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病历书写制度
发布时间:2017/7/25  来源:南京市职业病防治院  浏览:2204

    (一)新入院的病员必须在24小时内完成一份完整的病历,一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写,应经本院注册执业医师审查签字。

    (二)病程记录包括病情变化,检查所见鉴别诊断,上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修正意见并签名。

    (三)科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录,请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。

    (四)手术病员术前准备、术前讨论,均应详细地填入病程记录内,另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等,应由患者或患者家属签名。

    (五)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结记入病程记录内,阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。

    (六)凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。

    (七)各科检查报告单应按顺序粘贴,各种病情的介绍单或诊断证明书等应附于病历上。

    (八)出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项,(有条件时应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由经治医师书写,主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。

    (九)病历一律用蓝黑笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得伪造、涂改、倒填、剪贴,书写医师应签全名。

    (十)未尽事宜以《病历书写规范》为准

    (十一)违反本制度者按照医院奖惩条例处罚。

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